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Salud Pública y el Estado IV, ¿Sistema público o privado?

Carlos José Vivas Sanchez

Médico. Especialista en Administración de Hospitales

Los sistemas de salud, tienen tres componentes esenciales que los definen, el financiamiento, el aseguramiento y la provisión de servicios.

Los estados asumen estas funciones usando diversas variantes, que van a depender de la visión política que tenga la sociedad o la estructura de su institucionalidad.

Si queremos dar cierto nivel de importancia o prioridad, el financiamiento viene a ser el pivote del sistema, ya que los otros son derivados del primero.

En la década de los 90, ocurrieron en Latinoamérica, una serie de reformas sanitarias, algunos las catalogaron de neoliberales, y les atribuyeron origen y males en el documento conocido como el “Consenso de Washington”, por supuesto la discusión derivó hacia posiciones ideológicas debido a un ambiente donde estaba reciente la caída del muro de Berlín y el colapso de la Unión Soviética, se hacía ver que era la revancha de la derecha sobre la izquierda en salud, esa discusión sigue hasta el día de hoy.

¿Qué ocurrió?, en los años 80, Latinoamérica pasó por lo que fue llamado “la década perdida” cuando las economías de varios países enfrentaron graves crisis, México, Argentina, Brasil, Venezuela, Perú y Chile, y que llegó a su clímax  en 1994, con la crisis de la deuda mexicana (llamada efecto Tequila) que tuvo repercusión mundial; por supuesto que el problema económico afecta en la salud de dos maneras, los más vulnerables, es decir los pobres, pierden su capacidad de tener otras cosas buena alimentación, acceso a mejores recursos y eso lleva a que se modifiquen negativamente  los indicadores sanitarios de morbimortalidad,  por otro lado la atención se resiente, los presupuestos de salud se hacen insuficientes para mantener y ampliar la infraestructura, dar adecuada dotación de equipos e insumos, y además  impacta en bajos salarios de los trabajadores en salud, toda una receta para que los servicios se hagan ineficientes, y eso sin duda afecta al ciudadano.

Cada país buscó su manera de afrontar el problema, y cuando se hizo necesario obtener recursos, organismos multilaterales como el Banco Mundial, (BM) el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y la Corporación Andina de Fomento (CAF) en Suramérica, se involucraron en los proyectos.

La primera pregunta era, ¿Qué sistema de salud queremos? E inicialmente había consenso en la respuesta, uno que garantice la prestación de servicios a la población, oportuno, eficiente y de calidad, la cosa se complicaba un poco más cuando pasábamos la segunda interrogante, ¿cómo se financia el sistema?

No era una pregunta retórica, la característica de público o privado de un sistema de salud, proviene del origen de los fondos, de la forma sencilla, si los fondos provienen de un presupuesto asignado por el estado, mediante recursos fiscales sea por impuestos, aportes a seguridad social, etc., el sistema es público, si lo financia el ciudadano con su propio dinero es privado, y eso es una gran diferencia.

Esta demostrado, que los países que invierten en Salud a predominio de recursos públicos, obtienen mejores indicadores sanitarios que aquellos donde la inversión sea a  predominio de fondos privados.

El segundo elemento del sistema, el aseguramiento, consiste en las garantías de atención que se ofrecen al ciudadano, y es una función a cargo de algún ente u organismo que reciba ese mandato por parte del estado, Ministerio De Salud, Seguridad Social, Seguro Social, Mutuales, etc.

Y el tercer elemento, la provisión de servicios, que es responsabilidad de las instituciones ambulatorias  u hospitalarias, adonde acude el ciudadano, y es atendido por personal profesional.

En nuestro continente hay diversos modelos, el más frecuente es un Ministerio De Salud, que abarca las tres funciones, financia, asegura y presta servicio, puede convivir con el modelo de seguro social, y otros organismos públicos.

Pero, ¿es saludable que todos los elementos del sistema sean públicos? esa es precisamente la discusión que deben tener las sociedades en conjunto con sus órganos políticos, poder legislativo, ministros del área de salud y economía, profesionales de la salud.

Como dije anteriormente, el sistema con financiamiento público, ha demostrado que desde el punto de vista de indicadores sanitarios es el más eficiente, y la explicación más sencilla es que teóricamente  está a disposición de todos los ciudadanos.

Ya el segundo elemento, se hace algo complicado, porque hay varias formas de aseguramiento, como la seguridad social que recibe aportes del estado y los ciudadanos económicamente activos, y puede ofrecer un abanico de servicios más o menos amplio , la presencia de intermediarios privados, por la vía de fondos administrados por empresas que han sido muy discutidos y combatidos donde se han puesto en práctica, y los alegatos se basan en que termina siendo un sistema que asegura paquetes de atenciones limitadas, generalmente las que demandan menos recursos de tecnología y menos gasto, de tal forma de garantizar la ganancia de la entidad administradora, se produce la selección adversa, que consiste en asegurar los grupos “más sanos”, y por lo tanto serán pocos demandantes de servicio; en el primer grupo de críticas se ubican los casos de las enfermedades de alto costo que pueden comprometer a veces el patrimonio de un grupo familiar, y en el segundo grupo se incluye quienes tienen enfermedades de base que van a requerir tratamiento permanente por que no se curan, como es el caso de los hipertensos, los diabéticos, o las personas de la tercera edad que por supuesto requieren usar los servicios con frecuencia mayor comparados con un niño, un adolescente o un adulto joven.

Y llegamos al tercer elemento, que es la prestación de servicio, donde tradicionalmente se afirma que los ambulatorios y hospitales públicos son menos eficientes que los establecimientos privados, siguiendo la línea que “todo lo público es ineficiente y de mala calidad”, pero esto no es necesariamente cierto.

Por supuesto que la ineficiencia es costosa, consume los recursos, y merma la calidad de los servicios, y al ser el contacto directo del ciudadano con el sistema pues este se resiente, pero no tiene que ser un problema irresoluble, solo debe haber la decisión política y administrativa para mejorar el funcionamiento de los servicios, ¿es posible? Particularmente estoy convencido que si es posible. El estado tiene las herramientas para regular todos los elementos del sistema sin que se convierta en control excesivo o camisa de fuerza. Hay que promover un equilibrio entre la demanda de uso de los servicios por parte de los ciudadanos de tal forma que no sobrecargue a profesionales e instituciones de trabajo innecesario, y los servicios deben procurar que sus costos no se salgan de niveles razonables, algo que se puede lograr con equipos administrativos bien formados y competentes, con regulaciones claras que antepongan  el bienestar del ciudadano en primer lugar.

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